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セカンドオピニオン

他院からの紹介による外来受診・検査予約

  • 上部消化管内視鏡検査予約の予約申込書(診療情報提供書)
     ※上部消化管内視鏡検査の予約には、あらかじめ消化器内科の受診が必要です。
  • CT、MRI、RI検査予約の予約申込書(診療情報提供書)
     2020.4.1以降、CT、RI、PET-CTの予約にはあらかじめ医療被ばく等に関する説明が必須となります。申込書類に説明用紙(CT・PET-CT・核医学検査を受けられる方へ)を添付しております。患者さんへのご説明をお願いします。
  • CT単純(PDF:195KB)
  • CT造影(PDF:425KB)
  • MRI単純(PDF:295KB)
  • MRI造影(PDF:339KB)
  • RI(PDF:195KB)
  • PET-CTの予約申込書(診療情報提供書その他)
  • PET(PDF:570KB)

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