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セカンドオピニオン

他院からの紹介による外来受診・検査予約

  • 上部消化管内視鏡検査予約の予約申込書（診療情報提供書）
    　※上部消化管内視鏡検査の予約には、あらかじめ消化器内科の受診が必要です。
  • CT、MRI、RI検査予約の予約申込書（診療情報提供書）
    　2020.4.1以降、CT、RI、PET-CTの予約にはあらかじめ医療被ばく等に関する説明が必須となります。申込書類に説明用紙（CT・PET-CT・核医学検査を受けられる方へ）を添付しております。患者さんへのご説明をお願いします。
  • CT単純(PDF:195KB)
  • CT造影(PDF:425KB)
  • MRI単純(PDF:295KB)
  • MRI造影(PDF:339KB)
  • RI(PDF:195KB)

がんドック関連

がんゲノム医療外来

  1. 1.がんゲノム医療外来申込書（PDF:93KB)
  2. 2.家族歴問診票（PDF:187KB)
  3. 3.外来受診予約の予約申込書（診療情報提供書）はこちらからダウンロードしてください
  4. 4.C-CAT登録記入用紙【紹介元記入分】(PDF:177KB)
  5. 5.検体情報チェックリスト（PDF:75KB)
  6. 8.書類検体送付先ラベル（PDF:90KB)
  7. 紹介元の先生へのご案内（PDF:273KB)

緩和ケア関連

その他

取材関連

アクセス