腎がんの臨床症状として古典的3主徴が有名です。これは、血尿、腹部腫瘤、疼痛（腰背部痛）のことですが、現在診断される腎がんでこの3主徴が揃うのはわずか数％で、70%以上の腎がんは偶発がんです。偶発がんとは、症状がなく発見される腎がんのことで、たとえば人間ドックで行った超音波検査で偶然発見された、などのケースです。腎がんでは無症候性顕微鏡的血尿（尿潜血とほぼ同じ）が約40%に見られ、血尿精査で施行するCTや超音波検査で見つかることも多いのです。偶発がんの多くは小さな腫瘍であるため、症状があって見つかる腎がんより予後がよいことが知られています。

手術には腎摘除術と腎部分切除術があり、それぞれの手術に開腹手術と腹腔鏡手術があります。腎部分切除術ではロボット支援手術が可能です。
腫瘍径が 4cm 以下の T1a 腎細胞癌は腎摘除術ではなく腎部分切除術が推奨されています。
また 4cm から 7cm の腎細胞癌にも部分切除術の適応が拡大されつつあります。

ロボット支援手術の特徴は、自由度の高い手術用鉗子や 3 次元画像により，繊細で安全な 手術操作が可能であることです。このことにより従来の腹腔鏡で制限されていた欠点を補い 温阻血時間の短縮につながるとされています。温阻血時間短縮は腎機能温存に重要です。

現在表に示すように 2 種類の免疫チェックポイント阻害剤と 6 種類の分子標的薬が使用で きます。この表を見るとスーテントの有効率が最も高いように思えますが、そうではありま せん。対象患者が違うため、有効率の比較を直接することは出来ません。

内服薬は
ネクサバール、スーテント、アフィニトール、ヴォトリエント、インライタです。この中でスーテントは通常 4 週内服し 2 週間休薬します。副作用のため内服期間を短くすることもあります。その他の薬は毎日内服します。
点滴は
トーリセル（毎週 1 回）、オプジーボ（2週間に 1 回）、ヤーボイ+オプジーボでは、はじめヤーボイとオプジーボを 3 週間間隔で 4 回点滴しその後、オプジーボのみを 2 週間間隔で点滴します。

以上のように、各薬剤にはそれぞれ特徴があり、また出現する副作用も違います。また、欧 米人と日本人とで副作用の出現率が異なることにも注意が必要です。

がんの種類によっては放射線や抗がん剤が有効なものがありますが、腎がんの場合初回治療としてこれらは有効ではありません。新薬の登場により大きく変わりましたがそれでも手術には遠く及びません。そのため、腎がんでは手術が第一選択になります。ステージⅠからⅢまではまず手術可能と考えられますので手術を行います。Ⅲ期の中で下大静脈に腫瘍塞栓がある場合には適応は慎重になりますが、まず手術を考えるべきです。手術後の再発予防に関しては現在のところ適切な治療はありません。もし再発すれば、そのときの状況に応じて転移巣の切除や薬物治療を開始することになります。

ステージⅣの場合でも、手術が可能であれば転移巣の切除も含めて手術を考えます。転移巣の切除は出来ないが、原発巣（腎）の摘出が可能であれば手術を行い、その後薬物治療を行います。最近の報告で、手術後にスーテントを内服した群と手術をせずにスーテントのみで治療した群でスーテント群が良かったという報告があり、ステージ 4 の手術は再検討が必要になってきています。もし手術が不可能であればはじめから薬物治療を開始することになります。
薬物療法の場合どの薬剤を使用するかが問題となります。2019 年に提唱された海外のガイドラインから日本で使用可能なものを表に示しました。

薬物療法以外の治療として、がんに対しては積極的な治療を行わず、痛みや苦しみなどの症状を軽減するための治療、緩和治療があります。

（2019年5月文責；橋根）