地域医療連携室

電話番号：089-999-1201（直通）　
ファックス番号：089-999-1115（直通）
FAX紹介受付：8:30～18:00（土曜日・日曜日・祝日除く）
その他：8:30～17:15（土曜日・日曜日・祝日除く）

1. 診療情報提供書をFAXでお送りください。
   ※書式をご利用の場合は、こちらからダウンロードしてください。

   診療情報提供書

   外来受診予約の予約申込書（診療情報提供書）

   (PDF:114KB)

   (ワード:38KB)

2. FAX受信後、20分以内に【受診確認連絡票】をFAXで送信いたします。
   ※20分以内に返信が難しい場合は、TELにてその旨連絡いたします。

3. 患者さんへ診療情報提供書と【受診確認連絡票】をお渡しください。
   ※注意事項がある場合は、患者さんへご説明ください。

4. 患者さんが受診後、受診報告書をFAXいたします。

ご依頼の検査に必要な書類をご準備ください。

予約の他、事前に準備が必要な外来もございます。
各ページよりご確認ください。

ご依頼の検査に必要な書類をご準備ください。

1. 診療情報提供書(外来検査)と問診票・同意書を記入の上FAXでお送りください

2. FAX受信後、20分以内に【検査予約確認連絡票】と【検査説明用紙】をFAXで送信いたします。
   ※20分以内に返信が難しい場合は、TELにてその旨連絡いたします。

3. 患者さんへ1.でご準備いただいた書類と【検査予約確認連絡票】と【検査説明用紙】をお渡しいただき、注意事項を患者さんへご説明ください。

4. 検査実施後、受診報告書をFAXいたします。
   ※検査結果は、CD-RもしくはDVDで作成し、翌外来診療日の発送を予定しています。

2020.4.1以降、CT、RI、PET-CTの予約にはあらかじめ医療被ばく等に関する説明が必須となります。申込書類に説明用紙（CT・PET-CT・核医学検査を受けられる方へ）を添付しております。患者さんへのご説明をお願いします。

• CT検査

  上腹部CT検査の場合のみ絶飲食となります。（詳しくは、検査予約確認連絡票と共に送付する検査説明用紙をご覧ください）

  CT単純(PDF:324KB)(2023年10月更新)

  CT造影(PDF:380KB)(2023年10月更新)

  造影検査を希望される場合は、eGFR値、アレルギー問診と喘息の有無についても必要書類に記入をお願いします。当院放射線科医が確認し、造影検査ができないと判断することもありますのでご了承ください。

• MRI検査

  眼球内金属粉塵、妊娠中、ペースメーカー、脳動脈クリップ、心臓人工弁、閉所恐怖症の患者さんは検査ができません。

  上腹部MRI検査の場合のみ絶飲食となります。（詳しくは、検査予約確認連絡票と共に送付する検査説明用紙をご覧ください）

  MRI単純(PDF:335KB)(2023年10月更新)

  MRI造影(PDF:168KB)(2023年10月更新)

  造影検査を希望される場合は、eGFR値、アレルギー問診と喘息の有無についても必要書類に記入をお願いします。当院放射線科医が確認し、造影検査ができないと判断することもありますのでご了承ください。

• RI検査（シンチグラフィー）

  骨シンチの場合、検査当日の午前に検査薬の注入を行い、午後に撮影を行います。

  原則として前処置はありません。

  骨シンチ以外は薬剤準備のため、予約日に制限があります。

  RI(PDF:195KB)

• PET-CT検査（PET-CT医療従事者の被ばく軽減への協力依頼についてもご覧ください）

  PET-CTの予約申込書（診療情報提供書その他）

  PET(2023年7月)(PDF:489KB)

  前日から検査終了まで、激しい運動はお控えください。前日の夕食はいつも通りに、お召し上がりください。午前中に検査のある方は朝食をお控えください。お茶やお水はたくさんお飲みいただいて結構ですが、糖分の入ったジュース、スポーツドリンクなどは禁止です。午後からの検査の方は朝食を早めに軽くとっていただくのは結構ですが、昼食はご遠慮ください。

  朝のお薬は糖尿病と便秘薬以外はいつも通り飲んでいただいてかまいません。糖尿病の方は検査当日の糖尿病の飲み薬・インスリン注射は禁止です。
  就寝前の便秘薬はお控えください。

  空腹時血糖が200mg/dlを超える糖尿病の方は原則検査できません。

  介助が必要な方は、家族の方の付き添いをお願いすることがあります。

  CT、MRI、RI検査予約の予約申込書（診療情報提供書）

  2020.4.1以降、CT、RI、PET-CTの予約にはあらかじめ医療被ばく等に関する説明が必須となります。申込書類に説明用紙（CT・PET-CT・核医学検査を受けられる方へ）を添付しております。患者さんへのご説明をお願いします。

  

1. 診療情報提供書をFAXでお送りください。

2. 医師へ確認後、担当者より連絡いたします。
   ※調整にお時間をいただく場合がございます。あらかじめご了承ください。

当院からの診療情報が必要となった場合、「連携強化診療「情報提供料」の料金が発生する場合があります。対象患者さんについて、ご確認をお願いします。

対象

• 下記の条件を満たす場合、連携強化診療情報提供料(150点)が発生します。

  当院への紹介歴がある患者さん

  返書以外で診療情報を取り寄せをしたい

  棋院が診療所または200床以下の病院

  事前に患者さんへご説明をお願いいたします。

請求料金は、患者さんの保険情報によって異なります。